فرم درخواست خونگیری رایگان در منزل اطلاعات بیمارنام* نام نام خانوادگی کد ملی بیمار*تاریخ تولد Date Format: MM slash DD slash YYYY اطلاعات نسخه و بیمهنوع بیمه*تامین اجتماعیبیمه سلامت (کارمندی، روستایی، سایر اقشار و ...)نیروهای مسلحآزادغیرهبرای تسریع در فرآیند دریافت نسخه و ثبت پذیرش، لطفاً نوع بیمه خود را مشخص فرمایید.کد رهگیری نسخهچنانچه نسخه شما بصورت الکترونیکی ثبت شده باشد، کد رهگیری نسخه را وارد نمایید.نسخه کاغذیاگر نسخه کاغذی دارید، تصویر نسخه را در این قسمت بارگذاری نمایید. * توجه داشته باشید که برای اعمال بیمه در نسخههای کاغذی، حتماً اصل نسخه را به همکار نمونهگیر در منزل تحویل دهید.بیمه تکمیلیاگر دارای بیمه تکمیلی درمان هستید، لطفاً نام شرکت بیمه را در این قسمت وارد کنید. مانند بیمه ایران، دانا، آتیه سازان و ...آدرس و اطلاعات تماستوجه داشته باشید که در حال حاضر، امکان خونگیری رایگان در منزل فقط در محدوده داخل شهر تبریز میباشد.آدرس محل خونگیری* خیابان آدرس کامل*شماره تماس*شماره تماس دومزمان پیشنهادی برای مراجعه همکار خونگیرساعت 7 الی 9 صبحساعت 8 الی 10 صبحساعت 9 الی 11 صبحساعت 10 الی 12 صبحکد امنیتی