فرم درخواست خونگیری رایگان در منزل

  • اطلاعات بیمار

  • Date Format: MM slash DD slash YYYY
  • اطلاعات نسخه و بیمه

  • برای تسریع در فرآیند دریافت نسخه و ثبت پذیرش، لطفاً نوع بیمه خود را مشخص فرمایید.
  • چنانچه نسخه شما بصورت الکترونیکی ثبت شده باشد، کد رهگیری نسخه را وارد نمایید.
  • اگر نسخه کاغذی دارید، تصویر نسخه را در این قسمت بارگذاری نمایید. * توجه داشته باشید که برای اعمال بیمه در نسخه‌های کاغذی، حتماً اصل نسخه را به همکار نمونه‌گیر در منزل تحویل دهید.
  • اگر دارای بیمه تکمیلی درمان هستید، لطفاً نام شرکت بیمه را در این قسمت وارد کنید. مانند بیمه ایران، دانا، آتیه سازان و ...
  • آدرس و اطلاعات تماس

    توجه داشته باشید که در حال حاضر، امکان خونگیری رایگان در منزل فقط در محدوده داخل شهر تبریز می‌باشد.